保険会社に所定の用紙があります。
所定用紙をご用意の上、受付で「診断書発行申込書」の記入をして頂き、御預りとなります。所定の用紙がない場合は、申し込みの際に必要事項を漏れなくお申出下さい。
所定の用紙がある場合は、受付にお出し下さい。用紙がない場合は、必要事項を漏れなくお申出下さい。
診察時に、医師に話してもらえばすぐに記載できる場合もあります。
専門の医師の受診時に、お申出下さい。会計時には、お渡しできます。
夜間・休日など、専門外の医師の受診時には書けません。翌日以降に専門医を受診して下さい。
保険会社提出用 | 5,500円 |
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学校・会社提出用 | 3,300円 |
傷病手当申請書 | 300円 |
後遺症診断書 | 11,000円 |
年金関係診断書 | 11,000円 |
身体障害者診断書 | 11,000円 |
特定疾患申請書 | 3,300円 |
小児慢性疾患診断書 | 3,300円 |
警察用診断書 | 5,000円 |
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健康診断書 | 3,300円 |
装具申請書 | 3,300円 |
通院(車税減免分) | 3,300円 |
おむつ証明書 | 880円 |
自賠責診断書 | 5,000円 |
自賠責明細書 | 4,000円 |
死亡診断書 | 5,500円 |
上記以外の診断書については、受付でお尋ねください。